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专家建议:严控处方中的所有不合理用药
来源: www.qd-zyz.com  发布日期: 2020-01-11

  专家建议:应该控制减少处方中的所有不合理用药,而不只局限于辅助用药。

  辅助用药目录,现在已有十多个省市在试推甚至开展了专项整治。全国版的目录,也可能近期即将出台,或换一个名称出台。对此,社会上议论很多,仁者见仁智者见智。有记者与某关心此事的医药行业协会人士进行了一次对话。

  问:听说你不赞成颁布辅助用药目录,不赞成以此控制辅助用药?

  答:这个问题简单化了。我是赞成控制减少辅助用药的,只是不赞成仅仅只控制减少辅助用药。我真正赞成的是所有用药都应当有控制的使用。所谓有控制使用,是指应该用的一定用,不应该用的坚决不用,可用可不用的尽量不用。这才对健康有利。医界有一句话“能不吃药就不吃药,能吃药就不打针,能打针就不输液,能输液就不手术、化疗”。说的就是对所有的医疗手段包括用药,都应当控制。

  问:这样岂不是不利于药品的销售,不利于医药企业的发展?

  答:不应该把是否利于药品销售作为一个衡量事务对错的标准。对此,现在医和药都在一定程度上走入了歧途。

  正确地说,医的正途是为了恢复健康、保证健康,药的正途是用来治病。治病是药品生产的目的,赚钱是药品生产达到治病目的后的正常效果,也是继续生产药品的先决条件。国家已经提出“房是用来住的,不是用来炒的”,类似的也应该有这样的说法“药是用来治病的,不是用来谋取不当得利的”。

  现在医和药的歧途是:医为了谋利,过度检查、过度用药、过度治疗。药为了谋利,通过回扣贿赂推销药品,轻视药品的对症。医药共同把药品销售作为目的,所以有人称之为医药共谋。如果卖药只是为了谋利,有疗效只是实现卖药的手段,这就颠倒了手段和目的。

  所以,一定只能是销售服从疗效,而不是相反。只讲销售、只讲价格,不讲质量、不讲疗效,是只着眼于利,漠视了效。这样的药品企业,即使销售增长了,也做不长久,没有可持续性。

  问:行业协会应该是力推企业做大做强,如果控制用药,会减少药品生产、减少销售,从而会做小规模、做小行业。您怎么看?

  答:这也是一个误区。现在经济界都在反思十多年前的一个口号:做大做强。前些年认为做大不如做强,没有利润是个虚胖子;这几年开始认为做强不如做好,不能一味追求利润,应当有行业领先的技术和自律的社会责任。当然,这里的做大做强做好都有特定的含义。

  医药行业也曾单纯为了做大,主动采取或被动参与了一些措施,比如鼓励行业垄断、反对宽进严管、允许带金销售、支持挂靠走票、策动医药代表变性成为医药经营代表,甚至默认二次议价、默认由非生产企业遴选配送商、默认回扣贿赂,这都是为了简单地做“大”做“强”。

  这几年开始认识到这些错误,在相关政府部门的主导下,有了纠正。单纯地为了药品销售,不去合理控制药品使用,只是依规模论大,依利润论强,就一定会失去企业的社会责任,总有一天会垮台。

  问:那么,医药企业怎么样才能做好呢?

  答:药是由医选择使用的。所以,这个问题要说两点。

  从医的角度看,要按照“能治好病”作为选用药的标准。什么药治病有效就选用什么药,而不是按照是不是辅助用药来作为选用标准,更不是按照药品销量和销售金额来认定是不是辅助用药,进而人为制定这个辅助用药的目录。现在为什么门诊不允许输液?就是因为门诊输液弊大于利,大多属于过度治疗,不利于真正的治疗。

  从药的角度看,要按照“有疗效”作为生产药、销售药的标准。凡是国家批准生产的药品,都有一定的治疗作用,国家从来没有批过“辅助用”的药品。所谓疗效,就是药应当对某一种或某几种病有生物性的治疗效果。一致性评价就重视药品的质量疗效。有疗效既是药品进入医院、进入市场的竞争,也是药品企业生存的竞争。医药企业必然服从这个竞争机制。

  问:看来,不考虑药品的治疗效果,仅仅控制减少辅助用药而不是控制减少全部用药,达不到治疗疾病的良好愿望和节约费用的预定目标。

  答:是的。因为辅助用药和非辅助用药这种划分,并没有一个法定或者合理的标准。同样一种药在不同的处方之中,是不是辅助用药的定性也不确定,辅助用药只是在“特定处方中的特定身份”,一种药不可能在所有处方中都只是辅助用药的身份。更为重要的是,是不是辅助用药的分类和是不是合理用药的分类,是完全不同的两种分类方式,它们在逻辑上是交叉的。

  早在2015年2月,国务院办公厅就在《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》中明确要“切实减少不合理用药……重点跟踪监控辅助用药、医院超常使用的药品”。贯彻国务院文件精神,应该严格控制和减少的,是不合理用药,辅助用药和超常用药只是跟踪监控的重点。

  也就是说,合理的辅助用药、超常用药,是可以用的。也许在很多处方中,辅助用药占比不合理用药的比重会高一些,但如果不着力于不合理用药、放过了超常用药,简单地制定辅助用药目录、控制减少辅助用药,只会把一些合理的辅助用药也控制不用了,却不会减少一些不是辅助用药的不合理用药包括超常用药。倒洗澡水也倒掉了孩子,甚至没倒掉洗澡水却倒掉了孩子。

  问:那怎么样才能控制减少不合理用药呢?

  答:对某个病人的治疗和用药,是医生凭借知识技能和学术资格获得的特权,是一种自然垄断。不经特定程序和标准,不应受到干预。在临床实践中,只要能够促进病人疾病治疗和病后康复的药物,无论是不是辅助用药,都是医疗所需之合理用药,都不能偏废。为了控制现实中的不合理用药现象,关键在医生。

  按照国务院办公厅《指导意见》的要求,应当“加强医务人员合理用药培训和考核,发挥药师的用药指导作用,规范医生处方行为……建立处方点评和医生约谈制度”。

  第一个环节是教育。要求医生必须重视因病选药,重视对症下药,重视药品的性价比;第二个环节是审方。通过审方剔除处方中的不合理用药,对治疗药品包括辅助用药品种,医生都应当有使用的理由。对处方的合理性和不合理性,要点评;对不合理使用药品的医生,还应当约谈。

  问:这不也是控制减少辅助用药吗?

  答:也是也不是。说也是,这当然是在控制减少不合理的辅助用药;说不是,这是控制减少处方中的所有不合理用药,而不只局限于辅助用药。

  这和事先搞一个辅助用药目录,重点或单独控制这些目录内药品的区别在于:目录控制是在治病之先,处方控制是在治病之后;目录内的药品仅因自身特性被“定义”为辅助用药,处方内的药品则因其与治病的关系被“认定”为不合理用药;对辅助用药目录的管理,是一种大而化之的泛泛管理,根本不涉及是不是有疗效这个关键,而对处方用药合理性的管理,则是一种有针对性的精准管理。

  只控制减少辅助用药,虽然也可以减少医疗支出,但可能会影响疗效,利弊相伴;控制减少全部不合理用药,才能把医疗费用“好钢用在刀刃上”,既提升疗效,又防止浪费。

  问:明白了。如果真的想看好病、不浪费,还真的要控制所有处方的所有用药,尽量在处方中减少不必要、不合理的药,剔除那些治不好病也治不死人的药。